【醫保信息】醫保政策宣傳內容（醫療機構）

醫保政策宣傳欄

參保類

一、城鄉居民醫保參保范圍

城鄉居民醫保覆蓋除職工醫保應參保人員或按規定享有其他保障的人員以外的全體城鄉居民。靈活就業人員和新就業形態從業人員可自愿選擇參加就業地、戶籍所在地、居住地的居民醫保。

二、城鄉居民醫保參保繳費

1.參保時間。城鄉居民按年度一次性繳納基本醫療保險費，當年的9月1日至12月31日為下一年度城鄉居民醫保集中參保繳費期。享受醫保待遇的起止時間為次年1月1日至12月31日。

2.繳費方式。城鄉居民醫保參保繳費可通過湖北省電子稅務局或其楚稅通APP客戶端等方式進行繳費，也可前往稅務各辦稅服務大廳或委托代征銀行進行繳費。

3.新生兒參保。新生兒在戶籍地參加城鄉居民醫保，免繳當年參保費用。新生兒出生后90天內由監護人按相關規定辦理參保登記的，待遇享受期為出生之日至本年度12月31日；超過90日登記的待遇享受期為登記成功的次月至本年度12月31日。

醫保待遇類

一、城鄉居民醫保門診統籌待遇

門診統籌不設起付標準。參保居民在門診統籌定點機構 就診發生的普通門診(含急診),一個保險年度內發生的政 策范圍內門診醫療費用累計金額在700元以內的，醫保門診 統籌基金報銷50%,限額為350元/人。超過報銷限額部分的費用由個人自理。

二、高血壓、糖尿病“兩病”待遇

醫保部門及時將衛健部門規范化管理的高血壓、糖尿病人群納入保障范圍，不再進行“兩病”門診用藥保障資格申請和審核。對未納入醫保門診特殊慢性病保障范圍的高血壓、糖尿病“兩病”患者，經定點醫療機構按診療規范確診并備案后，即可享受“兩病”門診用藥保障，執行以下政策：一個保險年度內，參保居民“兩病”患者在二級以下定點醫療機構發生的門診藥品費用，不設起付線，政策范圍內按50%比例支付，醫保基金最高支付限額分別為高血壓400元/年，糖尿病450元/年(均含門診統籌)。

三、城鄉居民醫療保險住院待遇

一個結算年度內，參保居民在一級、二級、三級定點醫療機構住院就醫，起付標準分別為200元、500元、1000元， 政策范圍內支付比例分別為85%、75%、65%，城鄉居民基本醫療保險每人每年最高支付限額為10萬元。

四、醫療救助待遇

參保居民被民政部門或鄉村振興部門認定為一類、二類、 三類、四類醫療救助對象的，可以享受醫療救助資助參保和門診慢特病醫療救助、住院救助、傾斜救助、依申請救助待遇。一類醫療救助對象：城鄉特困人員、孤兒。二類醫療救助對象：城鄉最低生活保障對象、返貧致貧人口。三類醫療救助對象：城鄉低保邊緣家庭成員、納入監測范圍的農村易返貧致貧人口（包含脫貧不穩定人口、邊緣易致貧人口和突發嚴重困難人口）。四類醫療救助對象：因病致貧重病患者和縣級以上地方人民政府規定的其他特殊困難人員。

    一類醫療救助對象，不設起付標準，按100%比例救助；二類醫療救助對象，不設起付標準，按70%比例救助；三類醫療救助對象，年度內起付標準為3000元(過渡 期內納入監測范圍的脫貧不穩定人口、邊緣易致貧人口和突 發嚴重困難人口醫療救助年度內起付標準按1500元執行),按65%比例救助；

四類醫療救助對象，年度內起付標準為7000元，按50%比例救助。

依申請救助。已認定為醫療救助對象的，一類、二類醫療救助對象直接獲得醫療救助，三類、四類醫療救助對象依本人申請獲得醫療救助。因疾病導致家庭基本生活沒有保障的困難群眾，經相關部門確定為醫療救助對象后，依本人申請其身份確定前12個月內發生的住院、門診慢特病和參照門診慢特病管理的政策范圍內醫療費用，由縣級醫療保障經辦機構按規定給予一次性醫療救助，救助標準為政策范圍內個人自付醫療費用累計在1萬元以上的部分按65%的比例救助，救助限額為5萬元。

五、職工醫保門診統籌待遇

參加職工醫保并在待遇享受期內的人員，在全市范圍內定點醫療機構發生的屬于醫療保險藥品、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準目錄范圍內的普通門診（含急診）醫療費用，一個自然年度內（1月1日至12月31日）累計超過普通門診統籌起付標準以上、統籌基金最高支付限額以下的部分，由醫保基金按比例支付。

1、起付標準。在職職工、退休人員為500元。

2、支付比例。在職職工在三級、二級、一級醫療機構（含社區衛生服務站和村衛生室）由統籌基金分別按照50%、65%、80%的比例支付，退休人員分別按照60%、75%、90%的比例支付。參保職工持定點醫療機構處方在市內定點零售藥店購藥的，在職職工按60%的比例支付，退休職工按68%的比例支付。

3、最高支付限額。在職職工和退休人員統籌基金年度最高支付限額為3000元。

參保職工停止繳納或未按規定繳納職工醫保費期間發生的門診費用、職工住院期間發生的門診費用、門診慢特病費用三種情形職工醫保門診統籌不予報銷。

六、職工醫保住院待遇

1、基本醫療保險待遇

起付標準：參保職工在一級、二級、三級定點醫療機構住院就醫，起付標準分別為200元、500元、1000元，在同一年度內住院2次及以上的，起付標準分別為200元、300元、800元。

支付比例：對于起付標準以上、年度最高支付限額以下的政策范圍內的費用，一個結算年度內，參保在職職工在一級、二級、三級定點醫療機構住院就醫，政策范圍內的報銷比例分別為90%、88%、85%，退休職工支付比例分別為92%、90%、87%。

基金最高支付限額：一個結算年度內，參保人員住院和門診慢性病、特殊藥品等醫療費用，職工基本醫療保險每人每年最高支付限額為12萬元。

2、城鎮職工大額醫療費用補助待遇

參保人員當年發生超過基本醫療保險統籌基金支付限額12萬以上的政策范圍內的醫療費用，按80%支付，參保職工個人支付20%，每人每年醫保統籌基金最高支付限額為30萬元。超過30萬元以上部分，按參加職工大額醫療費用補助每滿一年，增加5萬元的支付限額，報銷比例不變。

3、公務員醫療補助待遇

對已按3.5%繳納公務員醫療補助的參保職工，住院費用按城鎮職工基本醫療保險、城鎮職工大額醫療費用補助的規定進行報銷后，剩余政策范圍內個人負擔費用再按90%比例報銷。

七、參保人員意外傷害住院待遇

1、保障范圍：意外傷害是指基本醫療保險所規定的自然疾病和工傷保險規定賠付范圍以外，遭受外來的、突然的、非本意的、非疾病的意外傷害所引起的當年住院治療所發生的合規住院醫療費用。

2、待遇標準：參保人員因無責任方的意外傷害就醫，經參保人員申請、醫保部門委托的商業保險機構查勘并出具書面意見后，無第三方責任的意外傷害，政策范圍內醫療費用按十堰市基本醫療保險普通住院報銷政策執行。

3、辦理流程

①、報案和受理。參保人員發生意外傷害住院就醫時，本人或家屬填寫《十堰市基本醫保意外傷害申請表》，由接診醫療機構簽署意見，并在接診后12小時內向承保的保險公司報案。保險公司受理報案后，在12小時內安排調查人員對參保人員意外傷害情況進行調查，核查事故原因。

②、意外傷害調查。保險公司外傷探視人員在接到任務后24小時內開展首次醫療探視，詢問住院參保人員事故發生的時間、地點、原因和主要經過，對事故原因清晰、無疑問疑點的，在《十堰市基本醫保意外傷害申請表》簽署明確的處理意見，完成責任認定。對有疑問疑點的，保險公司原則上在48小時內安排專人開展外部調查，進一步完成責任認定并簽署處理意見，認定結果及時反饋給定點醫療機構和住院參保人員。

4、意外傷害醫保不予報銷的情形

①、有隱瞞、欺詐行為的；

②、自傷、自殘、自殺的（重度殘疾人、老年癡呆和重性精神病除外）；

③、酒后駕駛、無證駕駛、持無效駕駛執照駕駛、駕駛無有效行駛證的機動交通工具造成傷害的；機動車發生的道路交通事故。

④、醉酒、吸毒，或因受酒精、毒品、管制藥物的影響而導致意外傷害的、其他因違反治安管理法律法規的行為導致意外傷害的；

⑤、因墮胎、分娩、食物中毒、醫療事故、接受或自行診療護理導致意外，以及非因意外傷害導致流產的；自然流產的。

⑥、賠償責任應當由第三人承擔的（含雇傭工）；

⑦、補償責任應當由工傷保險承擔的；

⑧、在境外發生意外傷害醫療費用的；

⑨、其他不符合意外傷害合同約定情形的。

八、基本醫療保險門診慢特病待遇及申報