尿道下裂手術治療的再認識暨常見問題解答

尿道下裂手術治療的再認識

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尿道下裂是常見的男性泌尿生殖系統畸形，Galen在公元200年第一個使用“hypospadias”一詞描述尿道下裂者 。文獻報道新生兒尿道下裂的發病率為1／300，同時存在地域和種族差異，發病率在0．8‰ 一8．0‰ ，并與工業發展所帶來的環境污染密切相關 。尿道下裂不僅造成患者排尿和性能力、生殖能力等障礙，而且影響其心理發育 ，給家庭帶來巨大的壓力。關于尿道下裂的治療始終是一個既要形態近似正常，又要達到完美功能的難題。我們回顧了國內外近5—10年來有關尿道下裂手術治療的文獻資料，綜述如下。

1、 尿道下裂分型

1．1 根據尿道外t71的解剖學位置分型 將尿道下裂分為4型，即I型：陰莖頭、冠狀溝型；II型：陰莖體型；Ⅲ型：陰莖陰囊型；IV型：會陰型。或分為陰莖頭型、陰莖遠端型、近端型、陰莖陰囊型和會陰型。但這種分型不能正確反映陰莖下彎程度以及確定陰莖伸直后尿道外口的位置和重建尿道的長度，對于選擇合適的手術方式意義不大。

1．2 根據陰莖彎曲程度分型” 因尿道下裂常伴有陰莖彎曲，故可根據彎曲程度分為輕、中、重嚏陰莖下彎。

1．3 根據矯正陰莖屈曲畸形后尿道口退縮位置分型 將尿道下裂分為：近側型尿道下裂(陰莖頭型、冠狀溝型、陰莖前1／3)，中段型尿道下裂(陰莖中1／3)，遠側型尿道下裂(陰莖前1／3、陰莖陰囊型、陰囊型、會陰型)。這種分型能準確地反映尿道下裂的嚴重程度，因此，我們認為采用此類方法較為適宜。

2、 手術過程演進史

尿道下裂修復手術方式的歷史可以追溯到公元100～200年，當時以畸形的尿道外口位置為定點，認為尿道外口遠端陰莖體影響排尿，屬無用的部分，故當時的手術方式是以切斷尿道外t71遠端陰莖干的方法來治療尿道下裂 。后來發現此種手術方式不符合生理現象，而且影響到男性性活動。經過研究發現將屈曲的陰莖予以松解伸直，不但可以改變陰莖至正常形態，還可以使陰莖變長。但是，此時又出現了新的問題，即尿道外口位置比原來還要低。此時的陰莖能夠插入陰道進行性生活，但精液不能射入女性陰道。因此泌尿外科工作者對尿道下裂手術進行不斷地改進和創新，使尿道下裂手術方式進入了高速發展時代。20世紀50年代中期，一期尿道成形術有了較大發展，但主要還是以分期的Denis—Browne術式為主要代表，此后尿道重建手術出現了Hodgson、Mustarde、Mathieu、尿道外口前移陰莖頭成形術（MAPGI)、雙面包皮瓣替代尿道、陰囊中縫皮瓣替代尿道術以及膀胱黏膜尿道成形術，但是當時各種手術術式仍較不穩定，術后并發癥較多 。后又出現了各種帶蒂血管皮瓣尿道成形術，以TIP(Snodgrass)手術、加蓋島狀皮瓣(Onlay island flap)法以及Duckett術式或其改良術式為經典。

3 、目前治療觀念

3．1 手術時機尿道下裂手術時機的選擇對患者生理和心理創傷有著極其重要的意義，是在嬰幼兒時期還是在學齡期前施行，目前意見尚未達成共識。國外學者認為：尿道下裂初次修復手術的理想年齡為6～18個月，另一個可接受手術的年齡為3～4歲 。這兩個時期可減少手術對于兒童的生理和心理影響，以及減少家長的心理負擔。在國內學者方面也有兩種意見：(1)少數學者考慮患兒的心理及陰莖發育的情況，贊成在嬰幼兒期施行矯正手術，這樣嬰幼兒不會因局部的畸形而留下不良影響 。(2)多數學者根據我國國情提出在學齡前完成全部手術 ，包括分期手術的間隔時間和可能發生的并發癥處理。他們認為影響早期手術的主要因素有麻醉風險、手術技術難度及術后護理等。3～4歲的幼兒對于手術麻醉的耐受性較嬰幼兒有了明顯提高，便于圍術期管理，有利于手術取得成功。

3．2 手術方式尿道下裂的手術方式頗多，每一位手術方式創始者都有自己的理念，但目標和宗旨是一致的，即達到：(1)陰莖屈曲畸形完全矯正、缺損尿道的重建；(2)陰莖的功能與形態盡可能完美； (3)接近正常人站立排尿，成年后能進行正常性生活狀態 。因此，在選擇手術方式時應考慮到以下幾個因素，包括陰莖海綿體的發育情況、彎曲程度，尿道口位置、有無狹窄，包皮及尿道板發育情況等，而不要單純地以尿道外口的位置來判斷畸形的嚴重程度。雖然從尿道下裂手術治療的創立到目前已經有300余種尿道下裂手術方式，但是我們在回顧文獻中發現其主要區別在于尿道重建材料選擇方式選擇，以及是否分期。

3．2．1 尿道重建材料選擇在尿道下裂的手術中，人們嘗試用不同的材料來重建尿道 ，如：取自陰莖包皮或陰囊的帶蒂皮瓣、全厚游離皮瓣；膀胱或頰黏膜；輸尿管、動靜脈及闌尾組織。隨著各種尿道替代材料手術的開展，人們對替代尿道的材料有了進一步了解。從事此領域內的學者認為重建尿道的材料取決于修復尿道的長度及手術是否需分期完成。目前，首選的尿道替代材料主要傾向于：(1)陰莖包皮：具有易成活、伸展性強、柔軟、無毛發生長、取材方便、便于設計和修剪等優點。但材料有限，易出現瘢痕攣縮而致尿道狹窄。(2)膀胱黏膜：對尿液適應性強，容易獲取并可按尿道缺損情況進行相應裁剪，在重度尿道下裂或尿道缺損較長、包皮取材不能滿足修復尿道的情況下常作為保留性使用 。在長期隨訪中發現移植后的膀胱黏膜更接近于正常尿道組織，給尿道重建提供了極佳的和可穩定使用的材料 ，并可隨年齡增加而增長，不影響外觀，效果滿意。(3)頰黏膜：近10年來頰黏膜應用于缺損尿道的重建，有望成為一種較為滿意的尿道替代材料。

但取材有限，與尿道相比組織來源不同。(4)陰囊皮瓣：血供豐富，成形尿道不易壞死，但陰囊皮膚富含毛發，至成年后可出現尿道毛發生長及尿道結石形成，而且可形成尿道狹窄，遠期療效不甚滿意 。(5)組織工程材料：通過獲取正常組織細胞或替代細胞，在體外調控細胞進行生長增殖，以合成支架或生物支架作為載體，植入體內使細胞繼續生長，最終塑造成所需正常組織和結構。Atala等 使用由供體膀胱黏膜下層膠原基質為支架，借助加蓋皮瓣的術式來修復尿道下裂，已成功應用于實驗及臨床。組織工程技術現已成為最有前途的尿道重建手段之一。目前該項技術在國內已經開展，我院正在逐步用組織工程技術來重建尿道。

3．2．2 尿道重建方式選擇根據陰莖發育情況、尿道缺損長度、陰莖背側包皮的多少和術者的習慣選擇手術方式。(1)近側型尿道下裂或尿道缺損<2．5 cm者，多選擇前尿道延伸術、MAGPI。但目前MAGPI仍是矯治陰莖頭型、冠狀溝型尿道下裂的經典術式，療效肯定 ，但難以矯正陰莖下彎。(2)中段尿道下裂選擇較多的術式是Duckett術、TIP(Snodgrass)、加蓋島狀皮瓣法(Onlay island flap)、Mathieu法等方法。國內主要采用Duckett術式及其改良方法 、游離膀胱黏膜法，國外則主要是保留尿道板的11P手術。(3)遠側尿道下裂則選擇游離膀胱黏膜成形術。此類型尿道下裂的手術治療仍是一種挑戰。Cilento l 在2002年總結了此型尿道下裂的治療方法，主要有膀胱黏膜移植法、橫行島狀皮瓣法、島狀皮瓣加蓋法、游離皮片(Devine—Horton)法，還有頰黏膜移植尿道成形術，TIP手術。(4)對于多次手術失敗者， 目前推薦的手術方式為分期進行膀胱黏膜 或者頰黏膜手術。

3．2．3 尿道重建手術分期 當前從事此領域內的學者傾向于采用一期尿道成形術 。一期手術有許多優點，但在實際應用中仍受到一定限制，限于重建尿道材料有限，陰莖海綿體伸直不夠理想，對于選擇尿道下裂的最佳治療方法仍有爭議 。部分作者由于對嚴重尿道下裂一期修復結果不滿意而轉向二期手術。Samuel 在2002年提出尿道下裂分期手術從住院時間、手術時間、功能、外觀及并發癥等方面均優于一期手術。Greenfield 分析了大量的文獻，發現大部分病例一期手術后仍需再次手術，究其原因為成年后陰莖仍然彎曲，當初重建的尿道直徑無法滿足排尿和生殖需要。他指出分期手術仍是治療大部分近段尿道下裂伴嚴重屈曲的首選方法。Gershbaum 對重度尿道下裂伴有嚴重陰莖下曲和不同程度陰莖、陰囊轉位的一期和二期手術進行了5年的隨訪，在術后功能和外觀上，二期手術比一期手術效果好。

尿道下裂手術多種多樣 ，各有長處與不足，尤其是復雜性尿道下裂對泌尿外科臨床工作者來說仍然是具有挑戰性的難題，手術醫師應具備泌尿外科、小兒外科和整形外科的基本知識和實際操作經驗。

尿道下裂患者常見問題解答

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尿道下裂是泌尿外科的常見先天性外生殖器畸形，發病率較高，是較常見到的小兒疾病。針對門診工作中患者較常提問的問題作以下解答，希望能讓患者及家屬進一步了解該疾病。

1、什么是尿道下裂？

一、尿道開口異位： 這是尿道下裂的典型特征，正常人開口在陰莖頭前端，而尿道下裂的患者則尿道開口位于陰莖體腹側，嚴重的位于陰囊或是會陰部（常蹲位排尿）。

二、陰莖向下彎曲： 陰莖向下（腳方向）彎曲，有與陰囊皮膚粘連，勃起時陰莖無法向上翹起，可見勃起時明顯的弓狀，常伴有陰莖發育較同齡人短小。

三、包皮異常分布： 典型的可見包皮在陰莖的背側（頭方向）過多的堆積，呈帽子狀（或頭巾樣），而陰莖腹側（腳方向）則包皮較少或缺如。

2.尿道下裂形成的原因？

一、尿道下裂為先天性疾病，可能與多種遺傳因素有關。

二、母親孕期睪酮等激素產生不足或轉化成雙氫睪酮過程異常

三、母親孕前、孕期應用促孕或保胎的激素。

四、環境及食物污染 生活環境化工污染及食品的污染，如塑化劑等，尿道下裂發病率逐步上升。

3、尿道下裂的危害？

尿道下裂常伴有陰莖向下彎曲，嚴重的尿道下裂患兒需要采取坐姿排尿，外生殖器的畸形及排尿異常，容易受同齡人的嘲笑，對患兒的生理及心理造成嚴重的影響，內向，自卑及孤獨等各種心理問題在青春期患兒均可有明顯表現。成年后，因陰莖的彎曲糾正不及時，陰莖多發育不良，短小。對性生活不自信甚者恐懼而避免異性親密接觸。而且造成家長的緊張焦慮，給家庭帶來巨大的心理陰影。

4、是否影響生育能力？

人的生育能力取決于精子生成的數量和精子的質量，只有一定數的正常精子才會受孕而生育。尿道下裂患者只有在成年后檢查精子，才能確定其是否存在生育能力，內分泌的發育正常是關鍵。糾正后的中到重度的尿道下裂，可恢復正常生育。

5、手術的最佳時機

尿道下裂最佳手術年齡2歲到學齡前。國內外的學者均有報道，2歲以上的患兒與成年的手術難度并無明顯差異，且2歲后患兒對麻醉的耐受力明顯提高，記憶不強，手術對其的心理影響最小。同時兒童與成人相比具有術后恢復快、護理方便、感染等并發癥少的優勢。

6、尿道下裂的治療方法有哪些？

手術是尿道下裂的唯一治療方法。而目前國內外的手術方式繁多，高達300多種手術方式，因并發癥居發生率居高不少，成為國內外泌尿外科的難題。1994年Snodgrass首先報道保留尿道板縱切卷管尿道成形術（Tubularized incised plate urethroplasty, TIP術），因成功率高，操作簡便已成為歐美國家的主流術式。國內近期也采用此術式并有廣泛報道。

7、手術后能達到什么效果？

通過手術后，可以達到以下標準：1、陰莖下彎完全矯正伸直。2、尿道口位于或接近陰莖頭尖端。3、陰莖外觀接近正常，能站立排尿，成年后能進行正常性生活。

8、術后常見的并發癥

一、尿瘺：即排尿時除了成形的尿道口正常排尿外，陰莖腹側出現異常瘺口并有尿液排出,需再次手術進行瘺的修補。

二、尿道狹窄：術后尿線逐漸變細并伴有排尿困難，需早期進行干預處理，若病情嚴重，處理不及時，必要時需切除疤痕狹窄段，重新尿道成形術。

三、感染：感染常可使再造的尿道出現供血不足，最后導致組織壞死，容易使再造尿道出現狹窄或尿瘺。

9、并發癥的處理？

一般來講，尿瘺的修補比尿道成形手術的成功率高一些，道理很簡單：補一個點比補長段尿道方便。但一些特殊情況下尿瘺修補也常常不成功，比如，尿瘺遠端有狹窄、尿瘺處瘢痕嚴重、長段的尿道裂開（有的醫生叫尿瘺）等等。另外，冠狀溝處尿瘺相對較難修補、尿瘺修補時要特別注意感染情況（往往尿瘺遠端尿道里會有較多細菌存在，特別是較大的尿瘺遠端尿道尿液沖刷不夠）。

10、術前需要做的檢查

一、性別確認：染色體、超聲檢查、性激素檢查（成人）。

二、術前常規檢查：三大常規、凝血時間、生化、胸片、心電圖。

三、術前輔助治療：心理輔導；HCG（陰莖睪丸發育不良）。

11、住院時間

根據患者的病情確定手術方式，行一期手術治療或分期手術治療。若一期行患者術后需2周后拔管觀察排尿，若正常可予出院。分期患者1周后可拔除尿管出院，半年至1年后返院進一步治療。